Fragebogen 24-Stunden Pflege und Betreuung zu Hause

Angaben zur Kontaktperson:

Anrede Titel Vorname* Nachname* Straße, Nr. Postleitzahl Ort E-Mail-Adresse* E-Mail bestätigen* Telefon (zu Hause)* Telefon (geschäftlich) Telefon Mobil Telefax

Bezug zur Pflegeperson* Ehepartner/in Tochter/Sohn Enkel/in Gesetzl. Betreuer/in
Andere:

Rechtliche Betreuung / Vorsorgevollmacht vorhanden nicht vorhanden beantragt

Weitere Kontaktpersonen, auch im Notfall

Allgemeine Angaben

Angaben zur betreuungsbedürftigen Person:

Anrede Titel Vorname* Nachname* Straße, Nr. Postleitzahl Ort E-Mail-Adresse Telefonnummer Mobil-Nummer Geburtsjahr* Größe(cm) Gewicht (kg)

Raucher ja nein

Pflegegrad n.v. 1 2 3 4 5

Eine Erst- oder Höhenaufstufung beantragt nein ja und zwar: 1 2 3 4 5

Pflegeversicherung gesetzlich privat

Gewünschter Betreuungsbeginn

Lebt die zu betreuende Person alleine? ja nein

Anzahl der weiteren im gleichen Haushalt lebenden Personen 1 2 3

Verwandtschaftsgrad

Fallen für diese Personen Arbeiten an? ja nein

Falls ja, welche? Hauswirtschaftliche Unterstützung Pflegehilfe

Umfang der Betreuung:

Krankheiten/Einschränkungen:

Krankheiten/Einschränkungen Allergien Alzheimer Asthma chronische Durchfälle Dauerkatheter beginnende Demenz Demenz Dekubitus Depression Diabetes Herzinfarkt Herzinsuffizienz Harninkontinenz Stuhlinkontinenz MS-Patient Parkinson Rheuma Schlaganfall Stoma (Anus praeter) Tumor-Patient Sonstige:

Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten ja nein

Leidet andere im Haushalt lebende Person an ansteckenden Krankheiten ja nein

Falls „ja“ welche

Kau- u. Schluckstörungen keine Störungen

Diät keine ja

Falls „ja“ welche

Nahrungsaufnahme selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung

Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen ja nein

Nächtliche Hilfe nicht erforderlich erforderlich und zwar: 1-2 Mal mehrfach

Zusätzliche Angaben

Mobilität:

Bewegung uneingeschränkt mit Unterstützung bettlägerig

Stehen uneingeschränkt mit Unterstützung eingeschränkt

Treppensteigen selbstständig mit Unterstützung nicht möglich

Transfer Bett/Rollstuhl selbstständig mit etwas Hilfe komplett hilfsbedürftig

muss die betreuungsbedürftige Person gelagert werden ja nein

Zusätzliche Angaben

Hilfsmittel

Hilfsmittel Krucken/Stock Rollator Rollstuhl Nachtstuhl Dauerkatheter Hebegurt Badewannenlift Treppenlift Dekubitusmatratze Pflegebett

Weitere vorhandene Hilfsmittel, wenn ja welche

Kommunikation:

Sprache gut eingeschränkt nicht möglich

Sehkraft gut eingeschränkt massive Probleme

Hörvermögen gut eingeschränkt massive Probleme

Brille ja nein

Hörgerät ja nein

Zusätzliche Angaben

Orientierung:

Zeitliche und örtliche Orientierung gut zeitweise massive Probleme

Geistiger Zustand klar nicht ansprechbar verwirrt teilnahmslos

Gedächtnis gut eingeschränkt massive Probleme

Auswahl der Kleidung gut eingeschränkt massive Probleme

Zusätzliche Angaben

Tagesgestaltung

Tagesgestaltung selbstständig unter Anleitung

Kurze Beschreibung der betreuungsbedürftiger Person zum Baispiel: Hobbys, Vorlieben, Temperament oder Charaktereigenschaften

Tagesablauf

Morgens / Vormittags Nachmittags Abends

Wecken um 7 - 9 Uhr unter Anleitung ausschlafen lassen

Zusätzliche Angaben

Körperpflege:

Gesicht selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung

Körper selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung

Gesäß selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung

Intimpflege selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung

Rasieren nicht benötigt selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung

Harre waschen/kämmen selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung

Mundpflege/Zahnersatz selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung

An – und Auskleiden selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung

Baden/Duschen täglich Mal pro Woche

Zusätzliche Angaben

Pflegedienste und Pflegehilfsmittel:

Ist ein Pflegedienst beauftragt? ja nein

Wenn ja, wird der Pflegedienst weiterkommen? ja nein

Eingesetzter Pflegedienst Pflegedienstleistungen

War die zu betreuende Person bereits in einem Pflegeheim untergebracht? ja nein

Betreuungshilfen Hausnotruf Besuchsdienst Tagesbetreuung Essen auf Rädern Physiotherapie Logopädie Ergotherapie

Weitere Betreuungshilfen Zusätzliche Angaben

Angaben zur zweiten betreuungsbedürftigen Person: