MDK

Aufgaben und Leistungen der MDK

Der MDK definiert seine Aufgaben und Leistungen als "Begutachtungen für die Krankenversicherung".

Die Solidargemeinschaft der Versicherten funktioniert nur dann, wenn die medizinischen und pflegerischen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Um diese Vorgabe des Gesetzgebers im Grundsatz und im Einzelfall umsetzen zu können, unterstützt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen mit seiner medizinischen und pflegerischen Kompetenz. Wir beraten die gesetzlichen Kassen in allgemeinen Grundsatzfragen und führen Einzelfallbegutachtungen durch.

• Arbeitsunfähigkeit
• Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen
• Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
• Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
• Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege
• die gesundheitliche Versorgung insgesamt qualitativ weiterzuentwickeln
• die Leistungsentscheidungen der Krankenkassen sozialmedizinisch zu begründen
• Maßnahmen zu vermeiden, die unausgereift, unnötig gefährlich oder unwirtschaftlich sind.
  Berater in medizinischen Versorgungsfragen

Berater in medizinischen Versorgungsfragen

Darüber hinaus beraten die Medizinischen Dienste die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Hierzu gehören unter anderem:

• die Qualitätssicherung in der ambulanten und der stationären Versorgung
• die Krankenhausplanung
• die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme in der ambulanten und der stationären Versorgung
• die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

Begutachtungen für die Pflegeversicherung

Für die Pflegekassen begutachtet der MDK, ob jemand pflegebedürftig ist; darüber hinaus berät er die Pflegekassen in grundsätzlichen Fragen der pflegerischen Versorgung. Bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit zu Hause oder im Pflegeheim

• prüfen wir das Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit
• empfehlen wir eine Pflegestufe
• prüfen wir, ob eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz vorliegt (PEA)
• schlagen wir Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor
• geben wir Empfehlungen über die Art und den Umfang von Pflegeleistungen ab
• formulieren wir Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan.
• Pflegequalität sichern

Pflegebedürftige benötigen Schutz und Unterstützung aufgrund ihrer Krankheit oder Behinderung. In der Pflege ist die Qualität der Leistungen von besonderer Bedeutung. Alle Pflegeeinrichtungen haben die Verpflichtung, die Qualität ihrer Leistungen zu fördern und zu sichern. Der MDK überprüft im Auftrag der gesetzlichen Pflegekassen, ob die Pflegeeinrichtungen die vereinbarten Qualitätsstandards einhalten. Dabei berät der MDK die Pflegeeinrichtungen mit dem Ziel, Qualitätsmängeln vorzubeugen und die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken.

Der MDK unterstützt die Pflegekassen in den Bundesländern auch bei der Weiterentwicklung des pflegerischen Versorgungsangebots. Ein Beispiel hierfür ist die Entwicklung spezieller Wohnformen für Menschen mit Altersdemenz.

Darüber hinaus ist der MDK an der Gestaltung von Rahmenverträgen für eine wirtschaftliche und effektive pflegerische Versorgung beteiligt. Er ist Mitglied im Landespflegeausschuss, der Fragen zur Finanzierung und zum Betrieb von Pflegeeinrichtungen berät. Auf kommunaler Ebene arbeitet der MDK in den Pflegekonferenzen mit und kooperiert als Mitglied der Arbeitsgemeinschaft nach Paragraph 20 Heimgesetz mit den jeweiligen Heimaufsichtsbehörden der Länder."

"Die genauen Aufgaben des MDK sind im Paragraph 275 des 5. Sozialgesetzbuches beschrieben. Die Entscheidung über die Leistung liegt jedoch immer bei den Kranken- und Pflegekassen. Die Gutachter des MDK greifen nicht in die ärztliche Behandlung ein.

Darüber hinaus unterstützt der Medizinische Dienst die Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen mit den Krankenhausgesellschaften, den Kassenärztlichen Vereinigungen und anderen Leistungserbringern. Experten des MDK nehmen auch an den Beratungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) teil und unterstützen die Seite der Sozialversicherung. Der G-BA hat die Aufgabe festzustellen, welche ambulanten oder stationären Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Dies ist Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen.

Quelle: www.mdk.de

Die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches können Sie durch Anklicken des darunter liegenden Links herunterladen.

16_Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches.pdf